皆様は、鍼灸治療に健康保険が利用できる場合があることをご存じでしょうか。
皆様が、健康保険の対象疾病による痛みを感じていて、医師から「上記の者については、頭書の疾病により鍼灸の施術に同意する」という同意書の交付を受けて鍼灸治療を受けた場合、皆様が加入する健康保険から、一部負担金を除いた施術料が療養費として支給されることになっています。※同意書のブランクフォームは、こちらで確認いただけます。
対象疾病
以下の６疾病が健康保険による療養費の支給対象とされていますが、リウマチは当院の治療対象疾患に該当しないため治療は行いません。当院の治療対象疾患・症状はこちらをご覧ください。
腰痛や五十肩に加え、頸腕症候群に重症の首肩こり、テニス肘・ゴルフ肘、手首の腱鞘炎などが含まれることを考えると、皆様のお悩みに当てはまる場合も多いのではないでしょうか。お心当たりがあれば、健康保険を利用した鍼灸治療が受けられる可能性があります。
なお、上記の6疾病以外でも、慢性的な疼痛を主症とする疾病、例えば変形性膝関節症などでも、医師による同意書があって、保険者が承認した場合、健康保険を利用した鍼灸治療が可能です。
鍼灸治療の保険適用条件
医師（保険医）が、診察の上で、患者の訴える疼痛が鍼灸療養費の対象疾病によるものと診断し、同意書を交付した場合に限り、鍼灸治療が健康保険の対象になります。
医師による診断・同意が必要な理由
鍼灸の療養費の支給対象となる疾病は、慢性的な疼痛を主訴とする疾病であって医師による適当な治療手段のないもの、とされています。ただし、上述の療養費支給対象疾病については、厚生労働省保険局医療課の見解として「その傷病名から慢性的な疼痛を主症とすることが明らかであり、かつ施術による効果が期待できる疾病であることから、保険医より同意書の交付を受けて行われた施術であれば、医師による適当な治療手段のないものとして療養費の支給対象として差し支えない」とされています。
医師による診断・同意は、鍼灸施術によって患者さんに不利益が生じないようにするために必要になります。例えば腰痛の原因としては、鍼灸治療の効果が期待される「筋・筋膜性の痛み」の場合が80％以上と言われていますが、それ以外にも、転移性の腫瘍や脊椎カリエス、胆石など内臓からの放散痛、圧迫骨折など、鍼灸では治せない疾患が原因の可能性もあり、それら病院で治療すべき疾患を見逃して鍼灸治療をしていると、病態が悪化するリスクが高く、それは絶対に避けなくてはなりません。鍼灸師には血液検査やレントゲンなど、痛みの原因を判断するのに十分な検査が行えないこともあり、医療全般にわたる広範な知識と検査能力を持つ医師に診断を委ねることは、患者さんにも鍼灸師にもプラスとなります。鍼灸で治療しようとしている痛みが、病院で早急に治療すべき原因によるものではないことを医師に診断してもらった上で、安心して鍼灸治療を行いましょう、ということです。
同意書の取得方法
まずは当院で自費治療を受けていただきます。問診票の内容やお身体の状態から保険治療の対象となる疾患かどうかを判断し、対象疾患と考えられる場合、同意書と、同意書交付の依頼状をお渡ししますので、かかりつけの病院で交付に必要な医師の診察を受けてください。同意書が取得できたら、保険治療が始められます。かかりつけの病院がない場合はご相談に応じます。
注意事項
療養費の受領委任と償還払い
健康保険の保険者によって、療養費の受領委任を取扱っている保険者と、そうでない保険者があります。受領委任の場合、治療の際の患者様から施術者への支払いは一部負担金のみ、差額は施術者から保険者に療養費支給申請書を月次で提出し、支払ってもらうことになります。
一方、受領委任を取扱っていない保険者では、治療の際、患者様に一旦、全額をお立替えいただき、患者様から保険者に療養費支給申請書を月次で提出し、一部負担金以外の差額の払い戻しを行ってもらうことになります。この方法を償還払いといいます。
保険者のスタンス
保険者の一部（大企業の健保組合）には、「本人が希望して医師に同意書の発行を依頼した場合、支給対象としない」としているところもあります。ご加入中の医療保険の保険者の、療養費支給に関するスタンスをご確認ください。このような保険者の場合、保険の利用は難しいため、自費治療での対応となりますことをご了承ください。
医師のスタンス
同意書については、厚労省によって、交付できるのは歯科医を除くすべての保険医、治療の先行は要件ではない、対面で診断すれば初診での交付も可能、とされています。しかし、すべての医師が同意書を交付してくれる訳ではありません。
運動器の治療に強い整形外科では同意書の交付を断る医師が多いそうです。整形外科学会では、治療の先行のない同意書の交付を禁じているそうです。
鍼灸治療に対する評価、お考えは、医師によってそれぞれ異なります。医師の同意書交付が得られない場合、保険の利用は出来ないため、自費治療での対応となりますことをご了承ください。
療養費の位置づけ
療養費の仕組み上、鍼灸治療の対象となる疾病について、医療機関で処置や投薬等の治療（湿布や痛み止めの処方を含む。ただし同意書の交付に必要な診察・検査は除く。）が行われた場合、医療機関での治療が優先されるため、鍼灸の療養費は支給されないことになっています。
鍼灸治療を受けている期間中に同じ疾病で病院に通院すると、保険者の審査によって判明し、鍼灸の療養費支給申請書は返戻され、鍼灸治療費の全額が患者様負担となってしまいますので、ご注意ください。
当院の考え方
健康保険については、医師の同意を得るのが困難、保険者の承認を得るのが困難、保険者への療養費請求の事務作業が煩雑、施術料金が厚労省によってかなり低く定められている、などから、多くの鍼灸院では取扱を行わず、自費治療のみを行っています。
しかしながら、国の制度として鍼灸に健康保険が使えることになっているのに、取扱いません、というのは、患者様が健康保険を利用して鍼灸治療を受ける権利を無碍にするものではないかと考えました。鍼灸治療の受療率が低い理由の一つは、健康保険の取扱を積極的に行う鍼灸院が少ないことにもあると思います。
健康保険を利用する患者様の権利を可能な限り活用してもらいたい（自分だったら活用したい）という思いから、ハードルの高い健康保険の取扱にチャレンジすることとしました。ワンオペでどこまで出来るかわかりませんが、患者様と一緒にチャレンジしてみたいと考えています。